การรักษามะเร็งในประเทศญี่ปุ่น (8)

ในคราวที่แล้วได้ทิ้งท้ายด้วยคำว่าอนุภาคบำบัดไว้ให้ติดตาม แต่คงมีหลายๆท่านสงสัยว่าอนุภาคบำบัดคืออะไร เป็นผงหรือเป็นเม็ด หรือเป็นอย่างไร วันนี้ก็จะได้ทำความเข้าใจถึง อนุภาคบำบัดด้วยกัน

การรักษาด้วยอนุภาคบำบัด ที่ประเทศญี่ปุ่น (แหล่งที่มาของภาพ www. saitotakeo.main.jp)

อนุภาค หมายถึงสิ่งเล็กๆ ซึ่งในทางการแพทย์จะหมายไปถึงอนุภาคนิวเคลียร์ อะตอม หรือพลังงานนิวเคลียร์ชนิดใดชนิดหนึ่ง เมื่อกล่าวถึงการบำบัดด้วยอนุภาค หรือภาษาไทยอย่างง่ายเรียกว่า อนุภาคบำบัดนั้น ในภาษาอังกฤษจะเรียกว่า Particle Therapy ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่แพร่หลายมากในประเทศญี่ปุ่น คือ การรักษามะเร็งด้วยวิธีการทางรังสีรักษา โดยใช้นิวเคลียสพลังงานสูงของธาตุมวลหนักต่างๆ ได้แก่ โปรตรอนจากไฮโดรเจน คาร์บอน อาร์กอน ฯลฯ ซึ่งการทำให้เกิดพลังงานสูงนั้นก็เกิดจากการเหนี่ยวนำอนุภาคด้วยพลังแม่เหล็กแยกเอาประจุบวกและลบเพื่อให้ได้ประจุที่ต้องการหรือสร้างอนุภาคที่เหมาะสม แล้วนำไปเร่งความเร็วด้วยเครื่องเร่งพลังงานซินโครตรอน เพื่อให้ความเร็วของอนุภาคนั้นรวดเร็วเท่ากับความเร็วแสง และรวมประจุเข้าด้วยกันเป็นลำแสงสำหรับใช้ในการรักษา เมื่อปล่อยลำแสงอนุภาคนั้นเข้าสู่ร่างกายก็จะใช้พลังงานไม่มาก

รังสีโฟตอน (แกมม่าและเอกซ์) เป็นคลื่นขนาดเล็ก เมื่อเทียบกับ โปรตรอน และคาร์บอนที่ใช้ใน อนุภาคบำบัด (แหล่งที่มาของภาพ National Institute of Radiological Sciences, Japan)

นอกจากนี้อนุภาคบำบัดยังสามารถเข้าทะลุถึงส่วนลึกของร่างกายได้โดยที่เซลล์ดีที่ลำแสงนั้นผ่านเข้าไปจะไม่ถูกทำลาย สาเหตุก็เนื่องจากลำแสงอนุภาคนั้นจะเข้าไปทำลายเซลล์มะเร็งในความลึกและตำแหน่งที่ต้องการได้อย่างดี ในปริมาณรังสีที่ไม่สูงเกินไป และสามารถกำหนดระยะที่ต้องการให้ทำปฏิกริยา ได้ ณ ความลึกของร่างกายที่เหมาะสม

Bragg Peak แสดงปริมาณความเข้มข้นของรังสีที่่ใช้ในการรักษามะเร็ง ที่ตำแหน่ง 15 ซม. ใต้ชั้นผิวหนัง  การรักษาด้วยอนุภาคบำบัดนั้นจะใช้ปริมาณต่ำ (เพียงความเข้ม 15-20 %) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยรังสีเอกซ์และแกมม่า (แหล่งที่มาของภาพ National Institute of Radiological Science, Japan)

ความแตกต่างของอนุภาคบำบัดและกลุ่มรังสีโฟตอนนั้น ก็คือ รังสีโฟตอน ไม่ว่าจะเป็นรังสีแกมม่าหรือรังสีเอกซ์ ต่างมีรูปเป็นคลื่นพลังงานสูงและมีขนาดเล็ก ซึ่งมีความสามารถทะลุทะลวงร่างกายได้ แต่ ปริมาณของรังสีจะลดลง เมื่อผ่านชั้นผิวหนังลงไป ส่งผลให้การรักษามะเร็งด้วยรังสีทั้งสองนี้ เป็นการรักษาที่ต้องใช้ความเข้มรังสี สูงมาก  ผลข้างเคียงก็สามารถปรากฏได้ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นไข้ หรืออาการแสบร้อน ฯลฯ  แต่การรักษาด้วยอนุภาคบำบัดนั้น เป็นอนุภาคพลังงานสูงที่ไม่ได้เป็นคลื่น และสามารถทะลวงร่างกายได้โดยไม่ต้องใช้ปริมาณรังสีที่เข้มข้น แต่จะอาศัยการเหนี่ยวนำการกระตุ้นรังสีด้วยสนามแม่เหล็ก ซึ่งจะทำให้รังสีที่ผ่านเข้าสู่ร่างกายนั้นก่อผลกระทบกับเซลล์ปกติน้อยมากถึงมากที่สุด ขณะที่เซลล์มะเร็งหรือก้อนเนื้องอกนั้น จะถูกทำลายอย่างตรงเป้าหมายที่สุด

ห้องฉายอนุภาคบำบัด ที่ศูนย์มะเร็ง MD Anderson ที่สหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นศูนย์อนุภาคบำบัด (โปรตรอน)ที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในโลก และใช้เครื่องผลิตโปรตรอนคุณภาพ ที่ได้รับการพัฒนาโดยบริษัท ฮิตาชิ ประเทศญี่ปุ่น รวมถึงมีการฝึกฝนแพทย์และเจ้าหน้าที่โดยตรงที่ญี่ปุ่นอีกด้วย (แหล่งที่มาของภาพ Sankeibiz.jp)

อนุภาคบำบัดนั้นก็ยังแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก อันได้แก่ การรักษาด้วยอนุภาคโปรตรอน (Proton Beam Therapy) และ การรักษาด้วยอนุภาคไอออนหนัก (Heavy-ion Beam Therapy) อนุภาคโปรตรอนนี้จะได้มากจากการแยกไฮโดรเจนอิออน ส่วน ไอออนหนักนั้น ที่ประเทศญี่ปุ่น จะนำมาแยกออกจากธาตุ คาร์บอน ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของส่วนต่างๆในร่างกาย ดังนั้นความสามารถในการเข้าแทรกซึมเซลล์ต่างๆของคาร์บอนจึงเป็นเรื่องที่ง่ายดายกว่า ทำให้ระยะเวลาการรักษาด้วยคาร์บอนนั้นสามารถลดทอนเวลาลงได้ถึงครึ่งหนึ่งทีเดียว

การรักษาด้วยอนุภาคบำบัดนั้นแม้ว่าจะมีแพร่หลายแล้วในประเทศสหรัฐอเมริกา รวมถึงยุโรปตะวันออก เช่น เยอรมันนี เบลเยี่ยม ฯลฯ ในเอเซียนี้การรักษาด้วยอนุภาคบำบัดก็มีในหลายประเทศเช่นกัน ตัวอย่างเช่น จีน เกาหลี รัสเซีย ซึ่งล้วนแต่เพิ่งเริ่มต้นการสร้างโรงงานและการรักษาเท่านั้น ประเทศญี่ปุ่น เป็นประเทศผู้นำลำดับที่หนึ่งของเอเชียและโลกที่มีการศึกษาค้นคว้าและรักษามาอย่างต่อเนื่องและยาวนาน และเป็นประเทศที่หนึ่งในโลกที่มีจำนวนโรงพยาบาลและศูนย์การแพทย์ขั้นสูงที่ให้การรักษาทั้งโปรตอนบำบัดและคาร์บอนบำบัดเกือบ 20 แห่ง และจะเพิ่มขึ้นอีก ยกตัวอย่างเช่น

• National Institute of Radiological Sciences, Chiba
• Proton Medical Research Center University of Tsukuba, Ibaraki
• National Cancer Center Hospital East, Chiba
• Hyogo Ion Beam Medical Center, Hyogo
• Shizuoka Cancer Center, Shizuoka
• Medipolis Proton Therapy & Research Center, Kagoshima
• Gunma University Heavy Ion Medical Center, Gunma
• Fukui Proton Therapy Center, Fukui
• Southern Tohoku Proton Therapy Center, Tohoku
• Saga Heavy Ion Medical Accelerator in Tosu, Saga

ปัจจุบันการรักษาดังกล่าวได้เปิดให้ผู้ป่วยชาวต่างชาติที่ต้องการรักษานั้นสามารถรับการรักษาได้ ผ่านช่องทางของบริษัทที่จัดทำบริการประสานงานทางการแพทย์ที่ได้รับการรับรอง ซึ่งบริษัทที่มีเครือข่ายการแพทย์ทั่วโลกอย่าง Emergency Assistance Japan (Link) ก็ได้รับความไว้วางใจ ก็เป็นความโชคดีที่มีสำนักงานอยู่ในไทย  สิงคโปร์ บังคลาเทศ สหรัฐอเมริกา อังกฤษ ฝรั่งเศส รัสเซีย จีน ฯลฯ ทำให้ผู้ป่วยทั่วโลกที่ต้องการรักษาด้วยอนุภาคบำบัดนั้น สามารถไปรักษาที่ญี่ปุ่นได้

การรักษามะเร็งในประเทศญี่ปุ่น (6)

ในครั้งที่แล้วที่ได้เล่าเรื่องราวว่า ญี่ปุ่นเป็นหนึ่งในผู้นำทางด้านการแพทย์ขั้นสูง เกี่ยวกับการรักษาด้วยเซลล์บำบัดสำหรับโรคมะเร็งต่างๆ ไม่เพียงแค่นั้น การรักษาด้วยวิธีอื่นๆรวมถึงวิธีการทางรังสีรักษาของญี่ปุ่นนั้นยังเป็นที่กล่าวขานในวงการแพทย์ด้วย

การรักษาทางรังสีรักษาโดยมาตรฐานทั่วไปที่มีอยู่ในประเทศไทยและประเทศเพื่อนบ้านนั้น เป็นการรักษาด้วยรังสีเอ็กซ์ และรังสีแกมมา ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยวิธี IMRT, IMPT, Gamma Knife, และรวมถึง Cyber Knife เนื่องจากการรักษาดังกล่าวเป็นการรักษาด้วยรังสีโฟตอน รังสีดังกล่าวนั้นต้องใช้พลังงานสูงเพื่อเข้าถึงส่วนของเซลล์มะเร็งที่ค่อนข้างลึก และมีผลต่อเซลล์ดีข้างเคียงค่อนข้างมาก เนื่องจากการฉายรังสีความเข้มสูงสู่ส่วนอวัยวะต่างๆของร่างกายต้องผ่านเซลล์ดีรายรอบและเมื่อโดนรังสีก็จะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของรหัสพันธุกรรม อันเป็นสาเหตุของการเกิดเซลล์ที่อาจก่อมะเร็งหรือการหยุดกระบวนการตามปกติของเซลล์นั้นๆได้ ดังเห็นได้จากผลข้างเคียงของการรักษาด้วยรังสีรักษา อาทิ การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง อาการบวมแดงที่ผิวหนัง หรือผื่น ผมร่วง อ่อนเพลีย หรือภูมิต้านทานลดลง  อย่างไรก็ดีการรักษาดังกล่าว ก็เป็นการรักษาที่มีอยู่ในประเทศไทย และอาเซียน ซึ่งให้ผลที่ค่อนข้างน่าพอใจไม่น้อย

Cyber Knife Robotic System (Funuc) (แหล่งที่มาของภาพ: www.robonable.jp)

การรักษาด้วย Cyber knife ได้รับการประดิษฐ์คิดค้นโดย ศาสตราจารย์ John A. Adler ซึ่งเป็นผู้ชำนาญการทางด้านประสาทศัลยกรรมและรังสีวิทยา มหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ด ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งระบบหุ่นยนต์อัจฉริยะ Cyber Knife Robotic Systemตัวแรกนั้นใช้ระบบจากญี่ปุ่นที่มีชื่อว่า Funuc และภายหลังทางเยอรมันนี ได้นำไปประยุกต์เพิ่มขึ้น การรักษาด้วย Cyber Knife Robotic System เองก็มีข้อดีคือ เป็น การรักษาแบบจุดจำเพาะซึ่งลดความเสี่ยงในการฉายรังสี แบบกระจายครอบคลุม ซึ่ง ทำให้ เซลล์ดีโดนทำลายน้อยลงแต่ก็ยังถูกทำลายอยู่ดี

ทำไมการใช้โฟตอนถึงทำลายเซลล์ดี

การฉายแสงแบบปรับความเข้มสามมิติ IMRT ในมะเร็งต่อมลูกหมาก (แหล่งที่มาของภาพ http://www.rmgmed.com)

รังสีทุกชนิดย่อมมีผลเสียต่อเซลล์ เนื่องจากการรบกวนสภาวะปกติของรหัสพันธุกรรม หรือ ดีเอ็นเอ ที่เรารู้จักกัน การฉายรังสีที่มีความเข้มสูงมากก็เนื่องมาจากต้องการจะรบกวนสภาวะปกติของเซลล์มะเร็งเพื่อให้เกิดการเขย่าเส้นรหัสพันธุกรรมให้ขาดออกและเกิดการเสื่อมสภาพของเซลล์ ทำให้เซลล์มะเร็งนั้นตายในลำดับต่อมา อย่างไรก็ดีการฉายรังสีโฟตอน (รังสีเอกซ์ และรังสีแกมมา รวมถึงอนุพันธ์ของรังสีทั้งสองชนิด) เพื่อการรักษามะเร็งในอวัยวะที่อยู่ไม่ลึกมาก นั้นเป็นการรักษาที่เหมาะสม เช่น มะเร็งผิวหนัง มะเร็งหนังศีรษะ มะเร็งต่อมน้ำเหลือในส่วนที่อยู่ไม่ลึกเกินไป แต่ถ้าเป็นมะเร็งที่อยู่ในอวัยวะที่ลึกหรือเป็นเนื้อเยื่ออ่อนที่มีการขยับอยู่ตลอดเวลานั้น การรักษาด้วยโฟตอนจะมีผลข้างเคียงไม่มากก็น้อย การรักษาทางรังสีรักษาจึงมีการปรับเปลี่ยนให้เกิดความเหมาะสมสูงสุดสำหรับรังสีโฟตอนในการรักษา อันได้แก่ การเพิ่มการฉายแสงด้วยการปรับความเข้ม หรือที่รู้จักกันในนาม IMRT รวมไปถึงการฉายแสงแบบปรับความเข้มพร้อมการฉายภาพรังสี หรือ IGRT ซึ่งใช้ในการพัฒนาการรักษาสำหรับอวัยวะที่มีการขยับอยู่ตลอด อย่างไรก็ดี ปริมาณของรังสีที่ผู้ป่วยมะเร็งจะได้รับก็จะต้องผ่านบริเวณที่มีความสำคัญเช่นกัน ซึ่งความเสียหายต่อเซลล์ดีนั้นก็ขึ้นกับความชำนาญและปริมาณการรักษานั่นเอง

การรักษาทางรังสีรักษาด้วย IMRT, IGRT, Gamma Knife, Cyber Knife Robotic System นั้นในประเทศญี่ปุ่นก็มีใช้อย่างกว้างขวางเหมือนสากลเช่นกัน แต่เนื่องจากการรักษาด้วยรังสีโฟตอนนั้นส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงได้ค่อนข้างง่าย จึงได้พัฒนาการแพทย์ขั้นสูงทางด้านรังสีรักษาและจะได้นำมาเล่าให้ฟังต่อไป

การรักษามะเร็งที่ประเทศญี่ปุ่น(2)

การรักษามะเร็งโดยทั่วไปในประเทศไทยและทั่วโลก ประกอบด้วย การรักษาสามแบบ ซึ่งจะมีการใช้ร่วมกันหรือแยกกัน แล้วแต่กรณีของผู้ป่วยและพยาธิสภาพของโรค ได้แก่

• การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Treatment)
• การรักษาด้วยเคมีบำบัด (Chemotherapy Treatment)
• การรักษาด้วยรังสีรักษา (Radiotherapy Treatment)

เป็นที่แน่นอนว่า การรักษาด้วยการผ่าตัดนั้นถือเป็น Gold Standard สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเพราะสามารถมองเห็นได้ถึงพยาธิสภาพและสามารถจัดการได้ด้วยการตัดชิ้นเนื้อที่มีโอกาสแพร่กระจายออกจนครบ แต่ในหลายๆโอกาส พยาธิสภาพ และอายุของผู้ป่วยอาจส่งผลให้ไม่สามารถทำการผ่าตัดแบบเปิดได้ การผ่าตัดมะเร็งแบบปิด (Less-invasive Surgery) จึงมีการพัฒนาขึ้นอย่างมาก โดยเฉพาะที่ประเทศญี่ปุ่น ได้มีการพัฒนาเทคนิค ในการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์เป็นที่แรกๆในโลกอีกด้วย นอกจากนี้ การผ่าตัดผ่านสายสวนหรือการส่องกล้องสำหรับมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งเป็นอันดับหนึ่งของมะเร็งในประเทศญี่ปุ่นนั้นก็เป็นที่ยอมรับในวงกว้าง

หุ่นยนต์ผ่าตัด da Vinci ที่ โรงพยาบาล มัทซึนามิ ประเทศญี่ปุ่น (Courtesy Matsunami Hospital Japan)

จากการสนทนากับ Mr. Yoshiyuki Kobori หัวหน้าสภาส่งเสริมอนุภาคหนักบำบัดเพื่อการรักษาโรคมะเร็ง เมื่อเมษายน 2554  ท่านกล่าวถึงองค์ประกอบของเครื่อง da Vinci ไว้อย่างน่าสนใจว่า เมื่อเราแยกองค์ประกอบของ da Vinci ออกมา เราจะพบว่า ส่วนสำคัญๆ ของเครื่องและระบบนี้ ไม่ว่าจะเป็นกล้องจุลทรรศน์สามมิติ ที่ใช้มองภาพขณะผ่าตัด หรือฟันเฟือง เลนส์ และ ด้ามคีบ ล้วนแต่เป็นนวัตกรรมที่ประเทศญี่ปุ่นสร้างและออกแบบทั้งสิ้น เพียงแต่การประกอบตัวเครื่องนั้น จัดทำที่บริษัทแม่ที่สหรัฐอเมริกา เนื่องจากการสร้างและจัดทำนั้นญี่ปุ่นเป็นตัวแปรในการกำหนดรายละเอียดการปฏิบัติการ แพทย์ญี่ปุ่นร่วมกับวิศวกร จึงมีความชำนาญในการใช้เครื่องมืออย่างมาก ซึ่งเหตุนี้ทำให้ da Vinci เป็นระบบที่ได้ถูกนำมาใช้ในด้านต่างๆทางการแพทย์ รวมถึง ด้านศัลยศาสตร์ทรวงอก ศัลยศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ ศัลยศาสตร์ระบบทางเดินอาหาร รวมถึงด้านสูตินรีเวชศาสตร์

นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดด้วยเทคโนโลยีล้ำสมัยอีกจำนวนมาก ซึ่งผู้เขียนจะได้นำเสนอต่อไป